Sluiten
Menu
0118-674222
Adressen
Rentmeesterlaan 67
4336EE Middelburg
Oude Rijksweg 11
4339BA Nieuw- en St Joosland
A A

Aanmeldformulier

Graag lichten we nog een paar dingen toe voor u met het aanmeldformulier aan de slag gaat:

  • Voor ieder gezinslid moet een apart inschrijfformulier worden ingevuld.
  • Voor kinderen tot 12 jaar moeten beide ouders of voogd toestemming geven voor inschrijving.
  • Voor kinderen van 12-16 jaar dienen zowel beide ouders/voogd als kind toestemming te geven.
  • Kinderen vanaf 16 jaar mogen zelf een eigen formulier invullen.

LSP
Behalve het inschrijfformulier hebben wij ook een ingevuld toestemmingsformulier voor het al dan niet beschikbaar stellen van uw medische gegevens via het LSP nodig. Via deze link kunt u zichzelf meer informatie verschaffen over het LSP en digitaal toestemming geven. Liever een papierenversie? Het toestemmingsformulier vindt u hier.

Ook voor deze formulieren geldt:

  • Voor ieder gezinslid moet een apart VZVZ-formulier worden ingevuld en worden voorzien van een handtekening.
  • Voor kinderen tot 12 jaar moeten beide ouders of voogd tekenen. Voor kinderen van 12-16 jaar dienen zowel beide ouder/voogd als kind een handtekening te zetten. Kinderen vanaf 16 jaar mogen zelf een eigen formulier invullen en ondertekenen.

    Uw persoonsgegevens
    Achternaam*:
    Voorletter(s)*:
    Geslacht:
    Geboortedatum*
    Straatnaam*:
    Huisnummer*:
    Postcode*:
    Woonplaats*:
    Telefoonnummer*:
    E-mailadres*:
    BSN*:
    Verzekeringsmaatschappij / relatienummer*:
    Welke apotheek heeft u gekozen?*
    Wie is uw huidige huisarts?*
    Enkele medische vragen:
    Heeft u een hoge bloeddruk, suikerziekte, astma, hartziekte(n), allergieën of andere hier niet genoemde ziekten of aandoeningen?
    Heeft u een allergieen voor bepaalde medicatie? Zo ja, welke?
    Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?
    Bent u ooit geopereerd? Zo ja, wat voor operatie?
    Bent u onder controle bij een specialist? Zo ja, welke?
    Krijgt u bij uw huidige arts een griepprik? Zo ja, met welke reden?
    Komen er in uw familie bijzondere ziekten of aandoeningen voor? Zo ja, welke?
    Rookt u?
    Zo ja, hoeveel per dag?
    Drinkt u alcohol?
    Zo ja, hoeveel per dag?
    Zijn er andere zaken, waarvan u vindt dat uw huisarts ze moet weten?
    Geeft u toestemming voor het delen van uw medische gegevens met bijv. de spoedeisende hulp of huisartsenpost in voorkomende gevallen?
    Afronden en verzenden
    Door het verzenden van het formulier verklaart u:
    Dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u verstrekte gegevens.