Uw persoonsgegevens
Achternaam*:
Voorletter(s)*:
Geslacht: ManVrouw
Geboortedatum*
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
BSN*:
Verzekeringsmaatschappij/relatienummer*:
Welke apotheek heeft u gekozen?*
Wie is uw huidige huisarts?*

Enkele medische vragen:

Heeft u een hoge bloeddruk, suikerziekte, astma, hartziekte(n), allergieën of andere hier niet genoemde ziekten of aandoeningen?

Heeft u een allergieen voor bepaalde medicatie? Zo ja, welke?

Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?

Bent u ooit geopereerd? Zo ja, wat voor operatie?

Bent u onder controle bij een specialist? Zo ja, welke?

Krijgt u bij uw huidige arts een griepprik? Zo ja, met welke reden?

Komen er in uw familie bijzondere ziekten of aandoeningen voor? Zo ja, welke?

Rookt u?
JaNee
Zo ja, hoeveel per dag?

Drinkt u alcohol?
JaNee
Zo ja, hoeveel per dag?

Zijn er andere zaken, waarvan u vindt dat uw huisarts ze moet weten?

Geeft u toestemming voor het delen van uw medische gegevens met bijv. de spoedeisende hulp of huisartsenpost in voorkomende gevallen?
JaNee

Afronden en verzenden
Door het verzenden van het formulier verklaart u:

Dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u verstrekte gegevens.

Verzenden