Actueel

24/1

Huisregels
Huisregels   Binnen onze praktijk wordt ieder mens m...

Lees meer
19/1

Veranderingen in de praktijk
In de komende maanden gaan er enkele veranderingen plaatsvinden...

Lees meer
11/11

Anoniem bellen
Het is goed te weten dat wij in de meeste gevallen anoniem uitb...

Lees meer
Archief

Inschrijfformulier

    Uw persoonsgegevens


    ManVrouw










    Enkele medische vragen:


























    Afronden en verzenden
    Door het verzenden van het formulier verklaart u:

    Dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u verstrekte gegevens.

    Graag lichten we nog een paar dingen toe voor u met het inschrijfformulier aan de slag gaat:

    • Voor ieder gezinslid moet een apart inschrijfformulier worden ingevuld en worden voorzien van een handtekening en een kopie van de zorgverzekeringspas en identiteitsbewijs (rijbewijs of paspoort).
    • Voor kinderen tot 12 jaar moeten beide ouders of voogd tekenen. Voor kinderen van 12-16 jaar dienen zowel beide ouders/voogd als kind een handtekening te zetten. Kinderen vanaf 16 jaar mogen zelf een eigen formulier invullen en ondertekenen.

    LSP
    Behalve het inschrijfformulier hebben wij ook een ingevuld toestemmingsformulier voor het al dan niet beschikbaar stellen van uw medische gegevens via het LSP nodig. Via deze link kunt u zichzelf meer informatie verschaffen over het LSP. Het toestemmingsformulier vindt u hier:

    https://www.volgjezorg.nl/media/downloads/toestemmingsformulier/download

    Ook voor deze formulieren geldt:

    • Voor ieder gezinslid moet een apart VZVZ-formulier worden ingevuld en worden voorzien van een handtekening.
    • Voor kinderen tot 12 jaar moeten beide ouders of voogd tekenen. Voor kinderen van 12-16 jaar dienen zowel beide ouder/voogd als kind een handtekening te zetten. Kinderen vanaf 16 jaar mogen zelf een eigen formulier invullen en ondertekenen.