Sluiten
Menu
0118-674222
Adressen
Rentmeesterlaan 67
4336EE Middelburg
Oude Rijksweg 11
4339BA Nieuw- en St Joosland
A A

Formulier reisadvies

    Persoonsgegevens
    Familienaam*Achternaam of familienaam
    Voorletter(s)*
    Titel*Geef uw titel op, zodat wij op een correcte manier kunnen communiceren
    Geslacht*
    Straatnaam*De straat waar u woont, ZONDER huisnummer
    Huisnummer*
    Postcode*
    Woonplaats*
    Telefoonnummer*
    Mobiel
    Geboortedatum*Voor het zoeken van uw gegevens, gebruiken wij uw geboortedatum
    E-mailadres*
    Beroep*Wat doet u voor de kost?
    Burgerservicenummer*
    Eigen huisarts*Wie is uw huidige huisarts
    Reisgegevens
    Vertrekdatum*
    Verblijfsduur*
    Hieronder kunt u invullen welke landen en gebieden u gaat bezoeken inclusief tussenstops. Vul het land, gebied, aankomstdatum en het aantal dagen van het verblijf aldaar in.
    LandHet eerste land wat u bezoekt is verplicht.
    GebiedHet gebied welke u bezoekt in voorgenoemd land.
    AankomstdatumDe datum van uw aankomst.
    VerblijfsduurHet aantal dagen van uw verblijf in dit gebied.
    1
    2
    3
    4
    5
    Hoe omschrijft u uw reis?
    Verblijfslocatie
    Contact met de lokale bevolking
    Gezelschap
    Reden reis
    Werk / Stage:
    Medische gegevens
    Heeft u eerder een verre reis gemaakt?
    Heeft u toen gezondheidsproblemen ondervonden?
    Beschrijf deze kort
    Medisch behandeld afgelopen 12 mnd?
    Waarvoor?
    Ernstige / Chronische ziektes?
    Beschrijf deze kort
    Depressie / psychische problemen?
    Transplantatie ondergaan?
    Miltverwijdering ondergaan?
    Suiker-/nierziekte/psoriasis/epilepsie?
    Omschrijf
    Zwanger of Zwangerschapswens?
    Maag/Darm klachten?
    Onder behandeling Arts/Specialist?
    Waarvoor?
    Is deze arts op de hoogte van uw reisplannen?
    Medicijngebruik? Maak uw keuze. Meerdere mogelijk.
    Geneesmiddel allergie?
    Welke?
    Kippen-eiwit Allergie?
    Bloedgroep?Is uw bloedgroep bekend?
    Bloedonderzoek op antilichamen gehad? (Hepatitus)Heeft u een onderzoek op antilichamen gehad. Hepatitus A+B
    Vaccinatiestatus
    Bent u in het verleden gevaccineerd (Raadpleeg hiervoor uw vaccinatieboekje)?
    Vaccinatie
    JaarIn welk jaar heeft u de injecties gehad?
    DTP
    Buiktyfus
    1e Hepatitus A
    2e Hepatitus A
    Hepatitus B
    Bof/Mazelen/Rode Hond (BMF)
    Gele Koorts
    Overige
    		 Welke
    Heeft u een Internationaal Vaccinatiebewijs?
    		 
    Bent u in militaire dienst geweest?
    		 
    Complicaties ten gevolge van vaccinaties:Heeft u complicaties gehad na eerdere vaccinaties. Omschrijf deze.
    		 Omschrijf: 
    Afronden en verzenden
    Heeft u nog opmerkingen welke van belang kunnen zijn op het advies? Of eventuele vragen?