Sluiten
Praktijkinformatie
Vakantie en afwezigheid
Ons team
No show tarief
Verwijzing naar een specialist
Doktersverklaring
Reisadvies
Formulier reisadvies
Patienteninformatie
Inzage in uw dossier
Patiƫnten Portaal
Bevolkingsonderzoek
Huisartsenpost
Klachten afhandeling
Klachtenformulier
Wilsverklaring
Gedragsregels
Onderzoeken en Ingrepen
Urineonderzoek
30-minuten bloeddrukmeting
Chirurgie
Vetbultje (Lipoom)
Moedervlek (Naevus)
Verstopte talgklier (Atheroom)
Steelwratje (Fibroom)
ECG (hartfilmpje)
Oren uitspuiten
Menu
0118-674222
Adressen
Rentmeesterlaan 67
4336EE Middelburg
Oude Rijksweg 11
4339BA Nieuw- en St Joosland
A
A
Praktijkinformatie
Vakantie en afwezigheid
Ons team
No show tarief
Verwijzing naar een specialist
Doktersverklaring
Reisadvies
Formulier reisadvies
Patienteninformatie
Inzage in uw dossier
Patiƫnten Portaal
Bevolkingsonderzoek
Huisartsenpost
Klachten afhandeling
Klachtenformulier
Wilsverklaring
Gedragsregels
Onderzoeken en Ingrepen
Urineonderzoek
30-minuten bloeddrukmeting
Chirurgie
Vetbultje (Lipoom)
Moedervlek (Naevus)
Verstopte talgklier (Atheroom)
Steelwratje (Fibroom)
ECG (hartfilmpje)
Oren uitspuiten
Formulier reisadvies
Persoonsgegevens
Familienaam*
Achternaam of familienaam
Voorletter(s)*
Titel*
Geef uw titel op, zodat wij op een correcte manier kunnen communiceren
dhr.
mevr.
Geslacht*
Man
Vrouw
Straatnaam*
De straat waar u woont, ZONDER huisnummer
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
Geboortedatum*
Voor het zoeken van uw gegevens, gebruiken wij uw geboortedatum
E-mailadres*
Beroep*
Wat doet u voor de kost?
Burgerservicenummer*
Eigen huisarts*
Wie is uw huidige huisarts
Reisgegevens
Vertrekdatum*
Verblijfsduur*
Hieronder kunt u invullen welke landen en gebieden u gaat bezoeken inclusief tussenstops. Vul het land, gebied, aankomstdatum en het aantal dagen van het verblijf aldaar in.
Land
Het eerste land wat u bezoekt is verplicht.
Gebied
Het gebied welke u bezoekt in voorgenoemd land.
Aankomstdatum
De datum van uw aankomst.
Verblijfsduur
Het aantal dagen van uw verblijf in dit gebied.
1
2
3
4
5
Hoe omschrijft u uw reis?
—Kies een optie—
Volledig georganiseerd
Alleen vervoer en verblijf zijn georganiseerd
Alleen vervoer is georganiseerd
Alles zelf georganiseerd
Moet ter plaatse alles regelen
Verblijfslocatie
—Kies een optie—
Hotel/Pension
Guesthouse
Appartement
Camping
Bij Kennissen/Familie
Bij lokale bevolking
Contact met de lokale bevolking
—Kies een optie—
Alleen toeristisch
Zakelijk contact
Zeer intensief
Gezelschap
Alleen
Met partner
Met gezin
In groep
Reden reis
—Kies een optie—
Vakantie
Familiebezoek
Zakelijk
Tijdelijke vestiging
Werk / Stage:
Ja
Nee
Medische gegevens
Heeft u eerder een verre reis gemaakt?
Ja
Nee
Heeft u toen gezondheidsproblemen ondervonden?
Nee
Ja
Beschrijf deze kort
Medisch behandeld afgelopen 12 mnd?
Nee
Ja
Waarvoor?
Ernstige / Chronische ziektes?
Nee
Ja
Beschrijf deze kort
Depressie / psychische problemen?
Nee
Ja
Transplantatie ondergaan?
Nee
Ja
Miltverwijdering ondergaan?
Nee
Ja
Suiker-/nierziekte/psoriasis/epilepsie?
Nee
Ja
Omschrijf
Zwanger of Zwangerschapswens?
Nee
Ja
Maag/Darm klachten?
Nee
Ja
Onder behandeling Arts/Specialist?
Nee
Ja
Waarvoor?
Is deze arts op de hoogte van uw reisplannen?
Nee
Ja
Medicijngebruik?
Maak uw keuze. Meerdere mogelijk.
Geen
Maag/Darm
Prednison/Prednisolon
Antibiotica
Hart
Slaapmiddelen
Immuunsuppressiva
Ontstolling
Overige, (scheiden met puntkomma ; )
Geneesmiddel allergie?
Nee
Ja
Welke?
Kippen-eiwit Allergie?
Nee
Ja
Bloedgroep?
Is uw bloedgroep bekend?
—Kies een optie—
Onbekend
A POS
A NEG
A/B POS
A/B NEG
B POS
B NEG
O POS
O NEG
Bloedonderzoek op antilichamen gehad? (Hepatitus)
Heeft u een onderzoek op antilichamen gehad. Hepatitus A+B
—Kies een optie—
Onbekend
Geen onderzoek gehad
Ja -> Hepatitus A
Ja -> Hepatitus B
Ja -> Hepatitus A+B
Vaccinatiestatus
Bent u in het verleden gevaccineerd (Raadpleeg hiervoor uw vaccinatieboekje)?
Ja
Nee
Onbekend
Vaccinatie
Jaar
In welk jaar heeft u de injecties gehad?
DTP
Nee
Ja
Onbekend
Buiktyfus
Nee
Ja
Onbekend
1e Hepatitus A
Nee
Ja
Onbekend
2e Hepatitus A
Nee
Ja
Onbekend
Hepatitus B
Nee
Ja
Onbekend
Bof/Mazelen/Rode Hond (BMF)
Nee
Ja
Onbekend
Gele Koorts
Nee
Ja
Onbekend
Overige
Nee
Ja
Welke
Heeft u een Internationaal Vaccinatiebewijs?
Nee
Ja
Bent u in militaire dienst geweest?
Nee
Ja
Complicaties ten gevolge van vaccinaties:
Heeft u complicaties gehad na eerdere vaccinaties. Omschrijf deze.
Nee
Ja
Omschrijf:
Afronden en verzenden
Heeft u nog opmerkingen welke van belang kunnen zijn op het advies? Of eventuele vragen?
Door het verzenden van het formulier verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Ik ben mij er van bewust dat de medewerkers privacy gevoelige gegevens moeten verwerken en vertrouw er op dat dit volgens de wet gebeurt.
Verzenden