Persoonsgegevens Familienaam*Achternaam of familienaam Voorletter(s)* Titel*Geef uw titel op, zodat wij op een correcte manier kunnen communicerendhr.mevr. Geslacht*ManVrouw Straatnaam*De straat waar u woont, ZONDER huisnummer Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer* Mobiel Geboortedatum*Voor het zoeken van uw gegevens, gebruiken wij uw geboortedatum E-mailadres* Beroep*Wat doet u voor de kost? Burgerservicenummer* Eigen huisarts*Wie is uw huidige huisarts
Reisgegevens Vertrekdatum* Verblijfsduur* Hieronder kunt u invullen welke landen en gebieden u gaat bezoeken inclusief tussenstops. Vul het land, gebied, aankomstdatum en het aantal dagen van het verblijf aldaar in.
LandHet eerste land wat u bezoekt is verplicht.
GebiedHet gebied welke u bezoekt in voorgenoemd land.
AankomstdatumDe datum van uw aankomst.
VerblijfsduurHet aantal dagen van uw verblijf in dit gebied.
1
2
3
4
5
Hoe omschrijft u uw reis?—Kies een optie—Volledig georganiseerdAlleen vervoer en verblijf zijn georganiseerdAlleen vervoer is georganiseerdAlles zelf georganiseerdMoet ter plaatse alles regelen Verblijfslocatie—Kies een optie—Hotel/PensionGuesthouseAppartementCampingBij Kennissen/FamilieBij lokale bevolking Contact met de lokale bevolking—Kies een optie—Alleen toeristischZakelijk contactZeer intensief Gezelschap AlleenMet partnerMet gezinIn groep Reden reis —Kies een optie—VakantieFamiliebezoekZakelijkTijdelijke vestiging Werk / Stage: JaNee
Medische gegevens Heeft u eerder een verre reis gemaakt?JaNee
Heeft u toen gezondheidsproblemen ondervonden?NeeJaBeschrijf deze kort Medisch behandeld afgelopen 12 mnd?NeeJaWaarvoor? Ernstige / Chronische ziektes?NeeJaBeschrijf deze kort Depressie / psychische problemen?NeeJa Transplantatie ondergaan?NeeJa Miltverwijdering ondergaan?NeeJa Suiker-/nierziekte/psoriasis/epilepsie?NeeJaOmschrijf Zwanger of Zwangerschapswens?NeeJa Maag/Darm klachten?NeeJa Onder behandeling Arts/Specialist?NeeJaWaarvoor? Is deze arts op de hoogte van uw reisplannen?NeeJa Medicijngebruik? Maak uw keuze. Meerdere mogelijk.GeenMaag/DarmPrednison/PrednisolonAntibioticaHartSlaapmiddelenImmuunsuppressivaOntstollingOverige, (scheiden met puntkomma ; ) Geneesmiddel allergie?NeeJaWelke? Kippen-eiwit Allergie?NeeJa Bloedgroep?Is uw bloedgroep bekend?—Kies een optie—OnbekendA POSA NEGA/B POSA/B NEGB POSB NEGO POSO NEG Bloedonderzoek op antilichamen gehad? (Hepatitus)Heeft u een onderzoek op antilichamen gehad. Hepatitus A+B—Kies een optie—OnbekendGeen onderzoek gehadJa -> Hepatitus AJa -> Hepatitus BJa -> Hepatitus A+B
Vaccinatiestatus Bent u in het verleden gevaccineerd (Raadpleeg hiervoor uw vaccinatieboekje)?JaNeeOnbekend
Vaccinatie
JaarIn welk jaar heeft u de injecties gehad?
DTP
NeeJaOnbekend
Buiktyfus
1e Hepatitus A
2e Hepatitus A
Hepatitus B
Bof/Mazelen/Rode Hond (BMF)
Gele Koorts
Overige
NeeJaWelke
Heeft u een Internationaal Vaccinatiebewijs?
NeeJa
Bent u in militaire dienst geweest?
Complicaties ten gevolge van vaccinaties:Heeft u complicaties gehad na eerdere vaccinaties. Omschrijf deze.
NeeJaOmschrijf:
Afronden en verzenden Heeft u nog opmerkingen welke van belang kunnen zijn op het advies? Of eventuele vragen?
Door het verzenden van het formulier verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik ben mij er van bewust dat de medewerkers privacy gevoelige gegevens moeten verwerken en vertrouw er op dat dit volgens de wet gebeurt.
Verzenden
