Sluiten
Menu
0118-674222
Adressen
Rentmeesterlaan 67
4336EE Middelburg
Oude Rijksweg 11
4339BA Nieuw- en St Joosland
A A

Invulformulier wilsverklaring

Wat is een wilsverklaring:

In een wilsverklaring zet u op papier wat uw wensen zijn rondom uw behandeling en/of levenseinde. Deze verklaring wordt gebruikt als u zelf geen beslissingen meer kunt nemen. Als u in een coma ligt bijvoorbeeld of als je een zwaar ongeluk krijgt waardoor je niet meer kunt praten of op een andere manier niet meer kunt overleggen met je arts.

In de praktijk merken wij dat patiënten het lastig vinden om zelf een wilsverklaring op papier te zetten. Daarom hebben wij deze keuzehulp wilsverklaring ontwikkeld. Het is belangrijk om aan te geven dat het gaat om uw mening en kijk op uw behandelwensen en gedachten over uw levenseinde op dit moment.

 

    Uw persoonsgegevens
    Achternaam*:
    Voorletter(s)*:
    Geslacht:
    Geboortedatum*
    Telefoonnummer*:
    E-mailadres*:

    Hoe denkt u over reanimeren?
    Gelet op uw huidige gezondheidstoestand, geef aan wat voor u van toepassing is:
    Indien u gekozen heeft voor "Ik vind op grond van mijn leeftijd en gezondheidstoestand sommige medische behandelingen niet meer zinvol zijn":
    Wilt u aangeven hoe u denkt over ziekenhuisopname / intensive care opname / kunstmatige beademing?

    Levenseindewensen:
    Wat zijn uw wensen wanneer er sprake mocht zijn van uitzichtloos lijden?
    Wilt u hier beschrijven wat voor u ondragelijk lijden betekent…

    Als u op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij uitzicht op herstel minimaal is, wilt u dan nog opgenomen worden in het ziekenhuis?

    Indien ziekenhuisopname gewenst is, wenst u dan ook een opname op de intensive care en/of kunstmatige beademing? (indien op medische gronden dit als zinvolle medische handeling wordt beschouwd.)

    Wie is uw vertegenwoordiger als u zelf geen beslissingen meer kunt nemen? Het is belangrijk om deze wilsverklaring tijdig met uw vertegenwoordiger(s) te bespreken. Bij meerdere vertegenwoordigers graag één aanvoerder benoemen.
    Naam*:
    Relatie*:
    E-mailadres*:
    Telefoonnummer*:
    Geeft u toestemming dat uw aangewezen vertegenwoordiger na uw overlijden inzagerecht of recht op schrift krijgt in uw medisch dossier?
    Datum van invullen


     

    Na het invullen van dit formulier, verzoeken wij u een afspraak te maken bij de huisarts. Tijdens dit gesprek wordt het formulier besproken en kunt u het ondertekenen. Daarna wordt het verwerkt in uw medisch dossier.

    Het is belangrijk om uw wilsverklaring tenminste jaarlijks met uw huisarts te bespreken en eventueel aan te passen.

    Geef uw naasten een schriftelijke kopie van uw wilsverklaring en bespreek uw wensen ook met hen.