Invulformulier wilsverklaring

Wat is een wilsverklaring:

In een wilsverklaring zet u op papier wat uw wensen zijn rondom uw behandeling en/of levenseinde. Deze verklaring wordt gebruikt als u zelf geen beslissingen meer kunt nemen. Als u in een coma ligt bijvoorbeeld of als je een zwaar ongeluk krijgt waardoor je niet meer kunt praten of op een andere manier niet meer kunt overleggen met je arts.

In de praktijk merken wij dat patienten het lastig vinden om zelf een wilsverklaring op papier te zetten. Daarom hebben wij deze keuzehulp wilsverklaring ontwikkelt.

Het is heel belangrijk om uw behandelwensen en levenseindewensen op tijd en regelmatig met uw arts en uw naasten te bespreken.
Ook indien u geen behandelbeperkingen wenst!
Hieronder kunt u zelf uw wilsverklaring opstellen.
Uw behandelwensen en ideeën over het levenseinde kunnen veranderen en daarom is het belangrijk dat u uw wilsverklaring actueel houdt en dus jaarlijks bespreekt.
Geef uw naasten een schriftelijke kopie van uw wensen.
Wij nemen een kopie van uw wilsverklaring op in uw medisch dossier.
Als mensen ziek zijn, gaan ze vaak anders denken over bepaalde behandelingen. Dat kan ook bij u gebeuren.
Praat dan met uw arts over de verandering van uw wensen. Vertel uw arts ook dat u uw wilsverklaring heeft veranderd. Uw arts zet dit dan in uw medisch dossier en voegt daar uw aangepaste wilsverklaring aan toe.
Heeft u een wilsverklaring waarin staat dat u een bepaalde behandeling of bepaalde zorg niet wilt, bijvoorbeeld niet reanimeren, dan moet uw arts dat respecteren.
Een wilsverklaring waarbij u de arts vraagt om een bepaalde behandeling of bepaalde zorg juist wel te geven, zoals euthanasie, is een verzoek dat uw arts kan weigeren.
Hieronder kunt u uw eigen wilsverklaring opstellen. Het is belangrijk om aan te geven dat het gaat om uw mening en kijk op uw behandelwensen en gedachten over uw levenseinde op dit moment.

Uw persoonsgegevens

Achternaam*:

Voorletter(s)*:

Geslacht:

ManVrouw

Geboortedatum*

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

Hoe denkt u over reanimeren? Ik heb weloverwogen besloten dat ik niet gereanimeerd wil worden. Met het ondertekenen van deze wilsverklaring (in dit geval ook een niet-reanimeren besluit) geef ik aan dat ik de gevolgen van deze keuze helder en adequaat heb overwogen. Ik heb mij voldoende laten informeren, ik ben wilsbekwaam en ik geef hierbij aan dat dit een authentiek besluit is. Ik geef toestemming dat dit niet-reanimeren besluit ook gedeeld mag worden met o.a. de huisartsen die werkzaam zijn op de huisartsenpost, evt. thuiszorgorganisaties en evt. de behandelend specialisten in het ziekenhuis waar ik onder behandeling sta.Ik heb weloverwogen besloten dat ik wel gereanimeerd wil worden.
Als u op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij uitzicht op herstel minimaal is, wilt u dan nog opgenomen worden in het ziekenhuis? Als ik door een ernstige ziekte of een ongeval (waarbij uitzicht op herstel minimaal is) zodanig aangetast of beschadigd ben, dan wil ik NIET meer worden opgenomen in het ziekenhuis en vertrouw ik erop dat de grenzen en wensen, die ik met het oog op dergelijke situaties en in aanwezigheid van mijn gemachtigden heb vastgelegd in deze wilsverklaring, zullen worden gerespecteerd en uitgevoerd, zodat mijn levenseinde in rust en vrede zal kunnen plaatsvinden.Als ik door een ernstige ziekte of een ongeval (waarbij uitzicht op herstel minimaal is) zodanig aangetast of beschadigd ben dan wens ik WEL opgenomen te worden in het ziekenhuis.
Als u op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij intensive care opname met kunstmatige beademing noodzakelijk is geworden, wenst u dan een opname op de intensive care met kunstmatige beademing? Als ik op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij intensive care opname met kunstmatige beademing noodzakelijk is geworden, dan wil ik NIET meer worden opgenomen op de intensive care en wil ik NIET kunstmatig beademd worden.Als ik op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij intensive care opname met kunstmatige beademing noodzakelijk is geworden, dan wil ik WEL worden opgenomen op de intensive care en wil ik WEL kunstmatig beademd worden.Als ik op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij intensive care opname noodzakelijk is geworden zonder kunstmatige beademing, dan wil ik WEL worden opgenomen op de intensive care en wil ik NIET kunstmatig beademd worden.
Wilt u zo nodig nog een bloedtransfusie? Zet hier uw evt. toelichting Wilt u in het ziekenhuis een evt. behandeling met antibiotica? Zet hier uw evt. toelichting Wilt u thuis een evt. behandeling met antibiotica? Zet hier uw evt. toelichting Wat is uw standpunt over euthanasie?Heeft u een verklaring of zou u dit willen in de toekomst?

Daarnaast wil ik dat de artsen rekening houden met het volgende:Optioneel bijv. wat u wilt als u een ernstige beroerte heeft gehad, erg dement bent geworden of in coma ligt: wilt u dat de artsen er dan alles aan doen om uw leven te verlengen of niet?

Heeft u eerder behandelafspraken vastgelegd? Zet hier uw evt. toelichting Wie is uw vertegenwoordiger als u zelf geen beslissingen meer kunt nemen? Het is belangrijk om deze wilsverklaring tijdig met je vertegenwoordiger(s) te bespreken. Als er meerdere vertegenwoordigers worden aangewezen dan heel graag 1 aanvoerder benoemen die bij verschil van mening de beslissende stem heeft.

Naam*:

Relatie*:

E-mailadres*:

Telefoonnummer*:

Door het verzenden van het formulier verklaart u:
Dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u verstrekte gegevens.

Datum van invullen

Na het invullen van dit formulier, verzoeken wij u een afspraak te maken bij de huisarts. Tijdens dit gesprek wordt het formulier besproken en kunt u het ondertekenen.

Daarna wordt het verwerkt in uw medisch dossier.