0118-674222
Adressen
Rentmeesterlaan 67
4336EE Middelburg
Oude Rijksweg 11
4339BA Nieuw- en St Joosland
A A

Invulformulier/keuzehulp wilsverklaring

Wat is een wilsverklaring:

In een wilsverklaring zet u op papier wat uw wensen zijn rondom uw behandeling en/of levenseinde. Deze verklaring wordt gebruikt als u zelf geen beslissingen meer kunt nemen. Als je in een coma ligt bijvoorbeeld of als je een zwaar ongeluk krijgt waardoor je niet meer kunt praten of op een andere manier niet meer kunt overleggen met je arts.

In de praktijk merken wij dat patienten het lastig vinden om zelf een wilsverklaring op papier te zetten. Daarom hebben wij deze keuzehulp wilsverklaring ontwikkeld.

  • Het is heel belangrijk om uw behandelwensen en levenseindewensen op tijd en regelmatig met uw arts en uw naasten te bespreken.
  • Hieronder kunt u zelf uw wilsverklaring opstellen.
  • Een wilsverklaring is niet in beton gegoten. D.w.z. uw behandelwensen en ideeën over het levenseinde kunnen veranderen en daarom is het belangrijk dat u uw wilsverklaring actueel houdt en dus jaarlijks bespreekt.
  • Geef uw naasten een schriftelijke kopie van uw wensen.
  • Wij nemen een kopie van uw wilsverklaring op in uw medisch dossier.
  • Als mensen ziek zijn, gaan ze vaak anders denken over bepaalde behandelingen. Dat kan ook bij u gebeuren.
    Praat dan met uw arts over de verandering van uw wensen. Vertel uw arts ook dat u uw wilsverklaring heeft veranderd. Uw arts zet dit dan in uw medisch dossier en voegt daar uw aangepaste wilsverklaring aan toe.
  • Heb je een wilsverklaring waarin staat dat je een bepaalde behandeling of bepaalde zorg niet wilt, bijvoorbeeld niet reanimeren, dan moet je arts dat respecteren.
  • Een wilsverklaring waarbij je de arts vraagt om een bepaalde behandeling of bepaalde zorg juist wel te geven, zoals euthanasie, is een verzoek dat je arts kan weigeren.
  • Hieronder kunt u uw eigen wilsverklaring opstellen. Het is belangrijk om aan te geven dat het gaat om uw mening en kijk op uw behandelwensen en gedachten over uw levenseinde op dit moment.

 

    Uw persoonsgegevens
    Achternaam*:
    Voorletter(s)*:
    Geslacht:
    Geboortedatum*
    Telefoonnummer*:
    E-mailadres*:
    Geef hieronder aan wat uw wensen zijn
    Wilt u nog gereanimeerd worden? Zet hier uw evt. toelichting Wilt u nog opgenomen worden in het ziekenhuis? Zet hier uw evt. toelichting Zo ja, wilt u dan eventueel nog opgenomen worden op de intensive care? Zet hier uw evt. toelichting Wilt u kunstmatig beademd worden? Zet hier uw evt. toelichting Wilt u zo nodig nog een bloedtransfusie? Zet hier uw evt. toelichting Wilt u in het ziekenhuis een evt. behandeling met antibiotica? Zet hier uw evt. toelichting Wilt u thuis een evt. behandeling met antibiotica? Zet hier uw evt. toelichting Bent u orgaandonor en heeft u dit vastgelegd in het donorregister? Zet hier uw evt. toelichting Wat is uw standpunt over euthanasie?Heeft u een verklaring of zou u dit willen in de toekomst?
    Daarnaast wil ik dat de artsen rekening houden met het volgende:Optioneel bijv. wat u wilt als u een ernstige beroerte heeft gehad, erg dement bent geworden of in coma ligt: wilt u dat de artsen er dan alles aan doen om uw leven te verlengen of niet?
    Heeft u eerder behandelafspraken vastgelegd? Zet hier uw evt. toelichting Wie is uw vertegenwoordiger als u zelf geen beslissingen meer kunt nemen? Het is belangrijk om deze wilsverklaring tijdig met je vertegenwoordiger(s) te bespreken. Als er meerdere vertegenwoordigers worden aangewezen dan heel graag 1 aanvoerder benoemen die bij verschil van mening de beslissende stem heeft
    Naam*: Relatie*: Email*: Telefoonnummer*:
    Door het verzenden van het formulier verklaart u:
    Dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u verstrekte gegevens.
    Datum van invullen