klachtenformulier
Uw persoonsgegevens Naam*Uw Achternaam of familienaam. Voorletter(s)Voorletters en eventueel tussennaam (b.v. "G.K. van der" of "J. v.d." Geslacht*ManVrouw Straatnaam*De straat waar u in woont. ZONDER HUISNUMMER Huisnummer*Je Huisnummer zonder toevoeging. Toev.De toevoeging bij je huisnummer. Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer*Het telefoonnummer waar u overdag bereikbaar bent. E-mailadres*
Gegevens van de patiënt Achternaam* Voorletter(s) Geslacht*Het geslacht van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft.ManVrouw Geboortedatum*Geboortedatum van de patiënt waar de klacht betrekking op heeft. Relatie tussen indiener en patiënt:—Kies een optie—Indiener is patiëntFamilielid (Ouder/Kind/Partner)Familielid (Overig)MantelzorgerVriend(in)BurenAnderen
Datum gebeurtenis* Aard van de klacht:* Medisch handelen van medewerkerBejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)Organisatie huisartsenpraktijk (=de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)Administratie of financiële afhandelingAnders nl,
Klachtomschrijving Probeer hieronder uw klacht zo duidelijk en gedetailleerd mogelijk te verwoorden. *
Afronden en verzenden
Door het verzenden van het formulier verklaart u: Dat het formulier naar waarheid is ingevuld. Dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u verstrekte gegevens onzerzijds.
Verzenden
