Sluiten
Menu
0118-674222
Adressen
Rentmeesterlaan 67
4336EE Middelburg
Oude Rijksweg 11
4339BA Nieuw- en St Joosland
A A

Vragenlijst SOA test

U kunt onderstaande vragen beantwoorden wanneer u denkt dat u een SOA heeft of indien u preventief  SOA onderzoek wenst.

Na het invullen van de vragenlijst gaan wij na welke onderzoeken aanbevolen zijn. in veel gevallen kunt u een setje afhalen en zelf het onderzoek afnemen.

De instructie zit dan in het zakje.

Let op: Dit onderzoek gaat van uw eigen risico!

    Uw persoonsgegevens
    Achternaam*:
    Voorletter(s)*:
    Geslacht:
    Geboortedatum*
    Telefoonnummer*:
    E-mailadres*:

    1. wat is de reden dat u een SOA test wil doen?

    2. Wanneer heeft u voor het laatst onveilig seksueel contact gehad?

    3. Met wie heeft u seks gehad?
    4. Heeft u in de laatste 6 maanden seks gehad met meeer dan 3 verschillende mensen?

    5. Met wie heeft uw partner seks gehad?

    6. Welke vorm van seksueel contact heeft u gehad? (meerdere antwoorden toegestaan)

    7. Heeft u geld gekregen voor seks de agelopen 6 maanden?

    8. heeft uw partner geld gekregen voor seks de afgelopen 6 maanden?

    9. Bent u gevaccineerd tegen hepatitis B?

    10. Kruis aan of u een van de onderstaande klachten heeft op dit moment:
    Pijn of branderig gevoel tijdens het plassen

    Pijn tijdens seksueel contact

    Bloedverlies tijdens of na seksueel contact

    Wratjes of wondjes rond de penis/vagina

    Afscheiding uit de penis of vagina

    Afwijkende geur uit de penis of vagina

    Pijn of wondjes rond de anus

    Pijn of wondjes in de keel

    Heeft u andere klachten, vragen of opmerkingen die van belangkunnen zijn, zet deze dan hieronder:
    Op basis van de antwoorden die u heeft gegeven kunnen wij bepalen welke onderzoeken er nodig zijn. Als u de vragenlijst voor 12 u verzend, kunt u de volgende een afnamesetje afhalen. Dit setje kunt u iedere dag voor 12u inleveren bij de assistente.

    De verpakking van een afnamesetje is volledig anoniem!